Reforma Tributária e serviços de saúde: como fica a redução de 60% no IBS e na CBS

Os serviços de saúde enquadram-se no Regime Diferenciado de Tributação com redução de alíquota. Diferente de setores sujeitos a regimes específicos sobre receita ou margem (como serviços financeiros ou combustíveis), a saúde permanece sob a estrutura do regime regular de incidência e apuração não cumulativa, aplicando-se um benefício direto de desconto percentual sobre a alíquota-padrão incidente nas operações.

Regime tributário do IBS e da CBS para a saúde

A CBS é de competência da União; o IBS, de competência compartilhada entre Estados, Distrito Federal e Municípios. A incidência ocorre sobre o fornecimento oneroso de serviços de saúde executados no território nacional ou importados do exterior.

Redução de 60% prevista em lei

A legislação assegura a redução de 60% das alíquotas do IBS e da CBS incidentes sobre o fornecimento de serviços de saúde (LC nº 214/2025, art. 128, II, e art. 130). A redução incide sobre a alíquota-padrão estabelecida por cada ente federativo (União, Estado, Município ou DF).

A redução aplica-se estritamente às atividades listadas no Anexo III da LC nº 214/2025, codificadas pela Nomenclatura Brasileira de Serviços (NBS), quais sejam:

O Anexo III soma 30 itens ao todo. Note que vários serviços distintos compartilham o código residual NBS 1.2301.99.00 (itens 18 a 26, 28 e 29) — nesses casos, a descrição do serviço na nota fiscal deve detalhar exatamente qual item do Anexo III está sendo aplicado, para evitar questionamento fiscal. Dois itens ficam fora da posição 1.2301: o item 27 (NBS 1.2302, cuidado a idosos e PCD) e o item 30 (NBS 1.2603.00.00, serviços funerários e de cremação).

Atenção: o art. 127 da LC nº 214/2025 prevê redução de 30% para 18 profissões regulamentadas por conselho profissional (entre elas administradores, advogados, arquitetos e urbanistas, assistentes sociais, bibliotecários, biólogos, contabilistas, economistas, profissionais de educação física, engenheiros e agrônomos, estatísticos, médicos veterinários e zootecnistas, museólogos, químicos, profissionais de relações públicas e técnicos industriais e agrícolas).

Médicos, dentistas, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e demais profissionais de saúde humana não constam dessa lista. Quando esses profissionais prestam serviço de saúde — individualmente ou por meio de clínicas e sociedades —, o tratamento aplicável é diretamente a redução de 60% do art. 130 e do Anexo III, e não a redução de 30% do art. 127. Não existe, portanto, um regime intermediário de 30% para o médico ou dentista que atende sozinho: o que determina a redução de 60% é o enquadramento do serviço prestado em um item do Anexo III, independentemente de a atividade ser exercida de forma individual, em sociedade uniprofissional ou em estabelecimento de maior porte.

O que a NBS considera "serviços de saúde"?

O enquadramento no Anexo III da LC nº 214/2025 depende diretamente da classificação do serviço na Nomenclatura Brasileira de Serviços (NBS 2.0), instituída pelo Decreto nº 7.708/2012 e detalhada pela Portaria Conjunta RFB/SCS nº 1.429/2018. É essa nomenclatura — e não o CNAE da empresa — que efetivamente identifica o serviço na NFS-e e baliza a apuração do IBS e da CBS na Reforma.

Os serviços de saúde estão reunidos no Capítulo 23 da NBS ("Serviços relacionados à saúde humana e de assistência social"), dentro da posição 1.2301, que se subdivide em dezenas de códigos específicos — os mesmos listados na seção anterior (clínica médica, odontologia, laboratório, diagnóstico por imagem, entre outros).

A própria norma que rege a posição 1.2301 traz uma definição técnica do que caracteriza um "serviço hospitalar" para fins de classificação:

São considerados "serviços hospitalares" aqueles prestados por estabelecimentos assistenciais de saúde que dispõem de estrutura material e de pessoal destinada a atender a internação de pacientes, garantir atendimento básico de diagnóstico e tratamento, com equipe clínica organizada e assistência permanente prestada por médicos, que possuam serviços de enfermagem e atendimento terapêutico direto ao paciente, com disponibilidade de serviços de laboratório e radiologia, serviços de cirurgia e/ou parto, bem como registros médicos organizados para a rápida observação e acompanhamento de casos. Também são considerados serviços hospitalares aqueles efetuados por pessoas jurídicas prestadoras de serviços pré-hospitalares de urgência, realizados por meio de UTI móvel instalada em ambulância de suporte avançado (Tipo "D") ou em aeronave de suporte médico (Tipo "E").

Na prática, isso significa que a redução de 60% não decorre simplesmente de a empresa "atuar na área da saúde", nem de o serviço estar classificado em algum código da posição 1.2301 da NBS. O critério é mais restrito: o serviço precisa estar expressamente relacionado, item por item, no próprio Anexo III, com a respectiva classificação NBS indicada na lei — nem toda posição 1.2301 corresponde automaticamente a um item do Anexo III, e o Anexo III chega a incluir um código fora dessa posição (serviços de cuidado e assistência a idosos e pessoas com deficiência em unidades de acolhimento, classificados como NBS 1.2302).

Um exemplo concreto dessa distinção, planos e seguros de assistência à saúde possuem regime tributário próprio na LC nº 214/2025 e não devem ser enquadrados no Anexo III (cClassTrib 200029), ainda que a operadora também preste, diretamente, serviços assistenciais que estejam listados no Anexo III. Ou seja, "prestar serviço de saúde" e "estar sujeito à redução de 60% do Anexo III" não são sinônimos automáticos — cada operação deve ser verificada individualmente contra a lista literal do anexo.

Quanto à definição de "serviço hospitalar" transcrita acima, ela ajuda a interpretar o que se qualifica dentro dos itens do Anexo III relacionados a atendimento hospitalar, mas não substitui a conferência direta do item e do código NBS na lei: um estabelecimento pode reunir a estrutura descrita (equipe clínica organizada, assistência médica permanente, registros médicos organizados) e, ainda assim, prestar algum serviço específico que não conste do Anexo III — assim como pode haver serviço de saúde relevante prestado por quem não reúne essa estrutura hospitalar completa, mas cujo código NBS está listado no anexo (como consultas isoladas de nutrição ou psicologia, por exemplo).

Cada código específico da posição 1.2301 também possui correlação oficial com a Lista de Serviços da Lei Complementar nº 116/2003 (a base do ISS municipal) — por exemplo, os serviços laboratoriais (NBS 1.2301.93.00) correspondem aos itens 04.02 e 04.03 dessa lista, enquanto a clínica médica especializada (NBS 1.2301.22.00) corresponde ao item 04.01. Existe ainda um código residual — 1.2301.99.00, "outros serviços de saúde humana não classificados em subposições anteriores" — para situações que não se enquadram exatamente nos demais itens, mas que ainda pertencem ao capítulo da saúde.

Por isso, antes de aplicar a redução de 60% em qualquer nota fiscal, o prestador deve confirmar o código NBS correto para cada serviço oferecido — a classificação equivocada pode tanto levar à aplicação indevida do benefício quanto à perda de um benefício a que a empresa efetivamente teria direito.

Como se chega à alíquota efetiva?

A alíquota definitiva depende da fixação das alíquotas de referência pelo Senado Federal (LC nº 214/2025, art. 18 e art. 126, § 4º). A fórmula de cálculo é:

Alíquota efetiva = Alíquota-padrão × (1 − 0,60) = Alíquota-padrão × 0,40

Se a alíquota-padrão combinada (CBS + IBS) for definida, por exemplo, em 26,5%, a alíquota efetiva do setor de saúde será de 10,6% (sendo 3,52% de CBS e 7,08% de IBS, mantidas as proporções dos entes). Esses percentuais de referência são hipotéticos — servem apenas para ilustrar o mecanismo de cálculo, e não são valores já fixados.

Base de cálculo

A regra geral é que a base de cálculo do IBS e da CBS é o valor bruto da prestação do serviço (contraprestação cobrada do adquirente). Não integram a base de cálculo o montante do próprio IBS e da CBS incidentes sobre a operação (cálculo "por fora") e os descontos incondicionais concedidos destacadamente em nota fiscal.

Regra específica da saúde, não integram a base de cálculo os valores glosados pela auditoria médica dos planos de assistência à saúde e não pagos ao prestador — uma exclusão relevante para hospitais e clínicas que enfrentam glosas recorrentes de operadoras.

Créditos e não cumulatividade

O setor de saúde opera sob o princípio da não cumulatividade plena. A realização de operações sujeitas à alíquota reduzida de 60% não acarreta o estorno ou anulação, parcial ou integral, dos créditos apropriados nas aquisições tributadas do prestador. O crédito é apropriado quando ocorre a extinção do débito do fornecedor (por pagamento, split payment ou compensação) e desde que acobertado por documento fiscal eletrônico idôneo. Há ainda desoneração de bens de capital: crédito integral e imediato do IBS e da CBS na aquisição de equipamentos como tomógrafos, ressonâncias e demais equipamentos hospitalares.

O que gera crédito

Geram créditos as aquisições de insumos hospitalares, materiais descartáveis, reagentes laboratoriais e medicamentos não sujeitos à alíquota zero; serviços de terceiros tributados (manutenção de equipamentos médicos, lavanderia hospitalar, limpeza, vigilância, tecnologia da informação e softwares); energia elétrica, telecomunicações e aluguel de máquinas ou equipamentos hospitalares; bens de capital incorporados ao ativo imobilizado; e compras de optantes do Simples Nacional, com crédito permitido equivalente ao montante de IBS/CBS efetivamente cobrado no regime único do Simples.

O que não gera crédito

Não geram créditos a folha de pagamento — salários, encargos trabalhistas e remuneração de empregados e administradores, já que não há incidência de IBS/CBS sobre relação de emprego; bens e serviços caracterizados como de uso ou consumo pessoal de sócios ou empregados que não atendam às exceções do art. 57 da LC nº 214/2025; e aquisições de fornecedores não contribuintes (como nanoempreendedores) ou operações isentas/imunes sem previsão de crédito presumido.

Requisitos para aplicar o tratamento diferenciado

A atividade deve corresponder exatamente aos códigos NBS descritos no Anexo III da LC nº 214/2025. É obrigatório emitir documento fiscal eletrônico destacando o código NBS correto e a redução de 60%. Se o estabelecimento comercializar bens ou prestar serviços não listados no Anexo III — como conveniências ou estacionamento —, esses itens adicionais serão tributados pela alíquota-padrão, sem redução, exigindo segregação de receitas na escrituração.

Regras de transição (2026 a 2033)

Em 2026, ano de testes, a apuração é meramente informativa: CBS de 0,9% (com redução de 60%, equivalente a 0,36%) e IBS de 0,1% (com redução, 0,04%), sem incidência de penalidades acessórias se prestadas as informações. O valor recolhido nessa fase é totalmente compensável com PIS/COFINS ou ressarcível em 60 dias.

Em 2027 e 2028, ocorre a extinção definitiva do PIS e da COFINS e a cobrança efetiva da CBS pela alíquota de referência (com a redução de 60% e um abatimento adicional de 0,1 ponto percentual), enquanto o IBS permanece simbólico (0,05% estadual + 0,05% municipal, com redução de 60%, totalizando 0,04%).

De 2029 a 2032, ocorre a transição gradual do IBS, com redução proporcional do ISS remanescente:

A partir de 2033, vigora a alíquota de referência integral do IBS e da CBS (ambas com a redução de 60% mantida), com extinção definitiva do ISS e do ICMS.

Obrigações e procedimentos relevantes

O setor de saúde deverá observar a emissão obrigatória de NFS-e de padrão nacional ou NF-e, conforme os leiautes conjuntos do CGIBS e da RFB; split payment, com retenção e recolhimento automático do IBS e da CBS na liquidação financeira das transações de pagamento efetuadas pelos adquirentes; cadastro único, com inscrição unificada administrada pelo CNPJ; e centralização de apuração, com apuração consolidada de todos os estabelecimentos da pessoa jurídica, recolhimento e pedidos de ressarcimento centralizados na matriz.

Impactos práticos para uma empresa do setor

Como a folha de pagamento não gera créditos de IBS/CBS, prestadores com alta densidade de mão de obra direta (CLT) terão menor volume de créditos gerados em relação ao seu faturamento bruto. Há incentivo à contratação de fornecedores e prestadores regulares que emitam notas fiscais eletrônicas com IBS/CBS destacados, garantindo a neutralidade via tomada de créditos. A retenção automática do split payment no momento do pagamento eletrônico também exige readequação da gestão financeira e do capital de giro diário da empresa.

Exemplos práticos de simulação

Premissas hipotéticas: Simulação 1 considera alíquota-padrão combinada estimada em 26,5% (CBS: 8,8% / IBS: 17,7%), com alíquota efetiva de 10,60% após a redução de 60%. Simulação 2 considera alíquota-padrão de 28,0% (CBS: 9,0% / IBS: 19,0%), com alíquota efetiva de 11,20%. Esses percentuais são hipotéticos, apenas para fins didáticos — as alíquotas de referência reais ainda serão fixadas pelo Senado Federal.

Exemplo 1 — Hospital privado / clínica médica

Faturamento bruto de serviços de saúde do Anexo III: R$ 1.000.000,00. Glosas médicas confirmadas e não pagas: R$ 50.000,00. Compras de insumos e serviços tributados à alíquota-padrão de 26,5%: R$ 200.000,00. Despesas com folha de pagamento (sem IBS/CBS): R$ 400.000,00.

Base de cálculo do serviço: R$ 1.000.000,00 − R$ 50.000,00 (glosas) = R$ 950.000,00. Débito de IBS e CBS à alíquota efetiva de 10,60%: CBS (3,52%) = R$ 33.440,00; IBS (7,08%) = R$ 67.260,00 — débito total de R$ 100.700,00. Crédito apropriado sobre as aquisições de R$ 200.000,00 à alíquota-padrão: CBS (8,8%) = R$ 17.600,00; IBS (17,7%) = R$ 35.400,00 — crédito total de R$ 53.000,00.

Valor líquido a recolher: R$ 15.840,00 de CBS + R$ 31.860,00 de IBS = R$ 47.700,00 no total.

Exemplo 2 — Laboratório de análises clínicas e imagem

Faturamento bruto de serviços de saúde do Anexo III: R$ 300.000,00, sem glosas médicas. Compras de reagentes, insumos e manutenção tributados à alíquota-padrão de 28,0%: R$ 80.000,00.

Base de cálculo: R$ 300.000,00. Débito de IBS e CBS à alíquota efetiva de 11,20%: CBS (3,60%) = R$ 10.800,00; IBS (7,60%) = R$ 22.800,00 — débito total de R$ 33.600,00. Crédito apropriado sobre as compras de R$ 80.000,00: CBS (9,0%) = R$ 7.200,00; IBS (19,0%) = R$ 15.200,00 — crédito total de R$ 22.400,00.

Valor líquido a recolher: R$ 3.600,00 de CBS + R$ 7.600,00 de IBS = R$ 11.200,00 no total.

Perguntas frequentes

O CNAE da empresa já garante o enquadramento na redução de 60%?

Não. O que determina o benefício é o código NBS de cada serviço prestado, desde que esse código conste literalmente do Anexo III da LC nº 214/2025 — e não o CNAE cadastrado da empresa, nem a simples classificação genérica na posição 1.2301. Uma clínica pode ter CNAE de atividade médica e ainda assim prestar algum serviço específico que não esteja listado no Anexo III.

Todo serviço classificado na posição 1.2301 da NBS tem redução de 60%?

Não necessariamente. A posição 1.2301 é uma categoria mais ampla da NBS; o benefício de 60% vale apenas para os itens expressamente listados no Anexo III da LC nº 214/2025, com a classificação NBS indicada na própria lei. Planos e seguros de assistência à saúde, por exemplo, têm regime tributário próprio e não entram no Anexo III, mesmo sendo relacionados à saúde.

Todos os serviços de saúde têm redução de 60%?

Apenas os listados no Anexo III da LC nº 214/2025, identificados por código NBS específico. Serviços não listados (como conveniências vendidas por um hospital) são tributados pela alíquota-padrão, sem redução, exigindo segregação de receitas.

As glosas médicas entram na base de cálculo do IBS e da CBS?

Não, quando confirmadas e não pagas pela operadora — a legislação exclui expressamente esses valores da base de cálculo, encerrando uma discussão que hoje gera disputas frequentes sobre ISS e PIS/COFINS.

A folha de pagamento gera crédito de IBS/CBS?

Não. Salários, encargos trabalhistas e remuneração de empregados e administradores não geram crédito, já que não há incidência de IBS/CBS sobre relação de emprego — o que penaliza relativamente prestadores com estrutura intensiva em mão de obra CLT.

O que é o split payment e como afeta o caixa da empresa?

É o mecanismo de retenção e recolhimento automático do IBS e da CBS no momento da liquidação financeira do pagamento — exige que a empresa reorganize sua gestão de capital de giro, já que parte do valor recebido não estará mais disponível de imediato.

Conclusão

O regime tributário dos serviços de saúde na Reforma Tributária já está, em grande medida, definido em lei: a redução de 60% sobre a alíquota-padrão, a manutenção integral dos créditos, a exclusão das glosas médicas da base de cálculo e o cronograma de transição de 2026 a 2033 são pontos consolidados na LC nº 214/2025 e no Decreto nº 12.955/2026. O que ainda depende de regulamentação são principalmente as alíquotas de referência do Senado Federal e os detalhes operacionais do split payment.

Para hospitais, clínicas, laboratórios e demais prestadores do setor, o planejamento tributário deve considerar desde já a estrutura de créditos (especialmente a diferença entre despesas com terceiros, que geram crédito, e folha de pagamento, que não gera), a necessidade de segregação de receitas entre atividades do Anexo III e outras atividades, e a adequação dos sistemas de emissão de documentos fiscais e de gestão de caixa ao novo modelo de split payment.

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